Carga inmediata: cuándo sí, cuándo no, y cómo lo decidimos en MAKEDA.

"Sales de quirófano con dientes fijos." Esa frase, escrita así, es marketing puro — y al mismo tiempo es lo que hacemos cada semana en MAKEDA Barcelona y Elche. La diferencia entre que sea publicidad o protocolo clínico está en lo que pasa antes de pronunciarla: el TAC 3D, la planificación digital, el torque de inserción, el plan B por escrito. Esta lectura es lo que va detrás de "dientes en un día" cuando se hace honestamente.

01La promesa y la trampa.

El claim funciona porque resuelve una objeción real: el miedo al periodo provisional. La idea de pasar tres o seis meses con un hueco visible o con una prótesis removible que se mueve al hablar es lo que muchos pacientes recuerdan de la generación anterior de implantes. Cuando alguien escucha "dientes fijos en un día", lo que oye es "no voy a tener que pasar por eso". Y muchas veces es verdad.

La trampa empieza cuando el claim se convierte en un absoluto comercial: "todos los pacientes pueden, todas las arcadas se cargan, todas las situaciones encajan". La realidad clínica es más matizada. Hay arcadas en las que la carga inmediata es la opción óptima, hay arcadas en las que es viable con cláusulas, y hay arcadas donde forzarla compromete la supervivencia del implante a 5 y 10 años. La diferencia entre una clínica que hace carga inmediata bien y una que la promete mal es el porcentaje de pacientes a los que se la indica: cuando todo el mundo es candidato, alguien está mintiendo.

02Qué es realmente la carga inmediata.

La definición técnica, libre de marketing: cargar funcionalmente un implante en las primeras 48-72 horas tras su colocación, sin esperar al periodo de osteointegración convencional de 3-6 meses. En la práctica MAKEDA, suele ser el mismo día de la cirugía: salimos de quirófano con la prótesis provisional fija atornillada ya en boca.

Hay tres protocolos distintos que muchas veces se confunden:

• Carga convencional — implante colocado, encía cerrada, cicatrización 3-6 meses, prótesis definitiva. Ningún provisional fijo durante ese tiempo: el paciente lleva un removible si el caso es estético, o nada si los implantes son posteriores. Es el protocolo de seguridad por defecto.
• Carga temprana — implante colocado, prótesis provisional a las 6-8 semanas. Es un punto intermedio menos usado.
• Carga inmediata — implante colocado, prótesis provisional fija el mismo día o en 48-72 horas. La que justifica el claim.

Es importante el matiz: provisional fija. La provisional de carga inmediata es una prótesis atornillada, normalmente acrílica o resina, con función estética y masticatoria limitada los primeros 3-4 meses. La definitiva en cerámica o zirconio se coloca tras la osteointegración completa (4-6 meses para mandíbula, 6-8 para maxilar). El paciente sale con dientes fijos del quirófano; la prótesis final se atornilla más tarde.

03Los cuatro escenarios donde sí.

La evidencia clínica de la última década — Esposito, Schrott, Atieh, Cannizzaro — coincide en que la carga inmediata funciona con tasas de supervivencia equivalentes a la convencional en escenarios concretos, no en abstracto. Estos son los cuatro donde la indicamos sin reservas en MAKEDA:

1. Arcada completa edéntula con buen hueso (mandíbula tipo II-III). Los protocolos All-on-4 y All-on-6 en mandíbula son el caso clásico — la ferulización rígida entre 4 o 6 implantes anclados en hueso denso permite carga inmediata con seguridad. Supervivencia documentada >95% a 5-10 años (Maló, Babbush, Agliardi).
2. Arcada superior completa con hueso anterior suficiente. Más exigente que la mandíbula porque el hueso maxilar es menos denso. Funciona cuando se consigue torque de inserción adecuado en los implantes anteriores y se usa ferulización rígida. Supervivencia ~93% a 5 años en series controladas.
3. Implante unitario anterior en alvéolo post-extracción inmediata, con hueso vestibular intacto. Casos estéticos del frente superior. Permite preservar arquitectura gingival sin pasar por el periodo del provisional removible. Atieh 2009 documenta supervivencia ~98% en series seleccionadas — pero solo cuando se respetan los criterios de selección estrictos.
4. Sustitución de prótesis removible mucosoportada por fija sobre implantes en pacientes que llevan años con dentadura completa y buen volumen óseo residual. Aquí el beneficio funcional inmediato es enorme y el riesgo añadido es bajo si el hueso aguanta el torque mínimo de protocolo.

04Las cinco contraindicaciones que no negociamos.

Estas no son advertencias suaves. Son los cinco escenarios donde la carga inmediata pasa de ser una buena idea a ser un riesgo desproporcionado. Cuando vienen, derivamos a carga convencional sin titubear, aunque el paciente lo pida con insistencia:

1. Hueso tipo IV (esponjoso, baja densidad). Sin densidad ósea suficiente, no se alcanza el torque de inserción mínimo. Forzar carga inmediata aquí es la receta del micromovimiento, que es la receta del fracaso de osteointegración. Se planifica carga convencional o se regenera primero.
2. Bruxismo severo no controlado. El bruxista aplica fuerzas oclusales 3-4 veces superiores a la normalidad — una provisional cargada bajo esas fuerzas durante el periodo crítico de osteointegración tiene un riesgo de aflojamiento o fractura mucho más alto. Se trata el bruxismo (férula de descarga) y se carga convencional.
3. Tabaquismo activo >10 cigarrillos/día. El tabaco compromete la microvascularización del periimplante y baja la supervivencia entre 2 y 3 veces a largo plazo. Sumar a eso el estrés mecánico de la carga inmediata es multiplicar riesgos. Lo conversamos honestamente con el paciente y, si no deja de fumar antes y durante la cirugía, vamos a carga convencional.
4. Diabetes no compensada (HbA1c >7,5%). Cicatrización ósea comprometida — la osteointegración se ralentiza y los micromovimientos de la carga inmediata pueden interrumpirla. Con diabetes bien compensada (HbA1c <6,5%) la carga inmediata es viable; sin compensación, no.
5. Antecedente de bisfosfonatos endovenosos. Riesgo de osteonecrosis maxilar. La carga inmediata multiplica el insulto biológico inicial — innegociable.

Hay un sexto criterio menos absoluto pero igual de práctico: la disposición del paciente a respetar la dieta blanda los primeros 3-4 meses. Si en la primera consulta queda claro que el paciente come hielo a diario, comer cáscaras o trabaja dándole a la mandíbula con esfuerzo, hablamos seriamente de si la carga inmediata es la opción o si convencional con un provisional removible bonito le sirve mejor a su realidad.

05Estabilidad primaria — la cifra de quirófano.

Este es el apartado técnico que el paciente normalmente no oye, pero que es donde se decide. La carga inmediata funciona si y solo si el implante alcanza, en el momento de su colocación, la estabilidad primaria suficiente para resistir las micro-fuerzas masticatorias durante el periodo de osteointegración. Hay dos cifras concretas:

Torque de inserción ≥35 Ncm.

El torque es la resistencia que opone el hueso al atornillado del implante. Lo medimos con el motor quirúrgico durante la inserción. Por debajo de 25 Ncm la carga inmediata está formalmente contraindicada por la mayoría de protocolos. Entre 25 y 35 Ncm es zona gris — solo cargamos si los demás factores son óptimos. A partir de 35 Ncm la evidencia respalda carga inmediata con seguridad. En arcada completa MAKEDA buscamos un mínimo de 35 Ncm en cada uno de los implantes anteriores y ≥30 Ncm en los posteriores.

ISQ ≥65.

El Implant Stability Quotient se mide con un dispositivo de análisis de frecuencia de resonancia (Osstell o equivalente) que se acopla al implante recién colocado. Da una lectura entre 1 y 100. Por debajo de 60 no cargamos; entre 60 y 65 evaluamos caso por caso; ≥65 es luz verde para carga inmediata. La medida es complementaria al torque — ambas tienen que dar valores aceptables, no solo una.

06El plan B — la cláusula honesta.

Si los números de estabilidad primaria no dan en quirófano, ¿qué pasa? En MAKEDA, el paciente firmó antes de operarse un consentimiento donde queda claro: si en quirófano no se confirman las condiciones para carga inmediata, te llevas a casa una provisional removible incluida en el tratamiento base, sin coste adicional del suplemento de carga inmediata. Es la cláusula que separa una promesa honesta de una promesa abierta a sorpresas.

En la práctica esto pasa entre el 5 y el 10% de los casos en los que se planificó carga inmediata. No es residual — es un porcentaje real que conviene asumir desde el principio. La provisional removible de respaldo es estética, ajustada el mismo día, y la lleva el paciente hasta la cita de prótesis fija (3-4 meses después). El resultado funcional final es idéntico al de carga inmediata exitosa; solo cambia el periodo intermedio.

Lo cuento por escrito porque el paciente que firma esta cláusula nunca llega a sorprenderse. El paciente al que se le promete carga inmediata sin condiciones, y al que en quirófano se le dice que no se va a poder, se va a casa enfadado. Y con razón.

07Cómo lo decidimos paso a paso.

El protocolo MAKEDA para indicar carga inmediata tiene seis pasos cerrados, en este orden:

1. TAC 3D. Evaluación volumétrica del hueso disponible — densidad, altura, anchura, anatomía de seno maxilar y nervio dentario. Sin imagen volumétrica, no se planifica carga inmediata.
2. Anamnesis dirigida. Tabaquismo, diabetes, bisfosfonatos, bruxismo, medicación crónica, expectativas estéticas, disposición a dieta blanda.
3. Planificación digital con software (coDiagnostiX, BlueSky Plan o equivalente). Posición exacta de cada implante, angulación, longitud, conexión protésica. Se prevé también la prótesis provisional pre-quirúrgicamente.
4. Decisión cliente-equipo con la cláusula del plan B explicada y firmada.
5. Cirugía con guía quirúrgica en la mayoría de casos completos. Medición de torque e ISQ en cada implante. Go/No-go decision en quirófano según las cifras.
6. Atornillado de la provisional el mismo día si los números dan, o entrega de provisional removible si no dan. Citas de revisión a 1 semana, 1 mes, 3 meses.

08Datos a 1, 5 y 10 años.

La pregunta final, y la única honesta: ¿qué probabilidad tiene una carga inmediata de seguir funcional a 10 años? La respuesta varía según el escenario, pero los rangos consolidados son estos:

• A 1 año: supervivencia 96-98% en arcada completa con criterios de selección respetados. Es el horizonte mejor estudiado y donde la carga inmediata bien indicada es prácticamente equivalente a la convencional.
• A 5 años: supervivencia 92-95% en arcada completa con mantenimiento adecuado. Romanos 2010 muestra equivalencia estadística con carga convencional en mandíbula posterior.
• A 10 años: los datos disponibles (Maló, Agliardi, series MAKEDA propias) ponen la supervivencia entre 89% y 93% en casos All-on-4/All-on-6 con seguimiento estricto. Equivalente, dentro del margen de error, a la carga convencional.

Lo importante de estos números no es que sean altos — son normales para implantología bien hecha. Lo importante es que la carga inmediata, cuando se indica con criterio, no compromete la supervivencia a largo plazo. Lo que la compromete es indicarla mal: cargar a 25 Ncm de torque, ignorar bruxismo, saltarse el TAC, prometerla a un paciente con hueso tipo IV.

Si tienes un caso concreto y quieres saber si tu arcada admite carga inmediata, en cualquiera de las dos clínicas hacemos el TAC 3D y la planificación dentro de la primera visita gratuita. La respuesta sale del software y del torque potencial estimado, no de un eslogan. Y si la respuesta es "en tu caso conviene carga convencional", te lo explicamos con los números delante.

— Dr. Víctor Lloro · Implantología · MAKEDA Barcelona